Gewenste zorg

in de laatste levensfase

Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg 2.0

Het stroomdiagram op deze website biedt een toelichting op de stappen van het Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg (TZPZ) 2.0:

  • De specialist, huisarts en bij de patiënt betrokken zorgprofessionals uit de 0e, 1e en 2e lijn hebben een signalerende rol met betrekking tot het vroegtijdig markeren van de palliatieve fase. Hierbij kan gebruikt worden gemaakt van de surprise question: Zou u verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? en de additioneel gevalideerde indicator RADPAC+.
  • Wanneer de betrokken zorgprofessional van mening is dat de palliatieve fase gemarkeerd kan worden bespreekt hij/zij dit respectievelijk met de behandelend specialist of huisarts.  Deze beoordeelt of de palliatieve fase voor markering in aanmerking komt.
  • Tijdens het markeringsgesprek wordt de markering van de palliatieve fase daadwerkelijk uitgevoerd door de huisarts of specialist, inclusie in het Transmuraal Zorgpad Palliatieve Zorg (TZPZ) besproken met de patiënt en vastgelegd in het patiëntendossier.
  • Na  de markering van de palliatieve fase vindt afstemming plaats tussen huisarts en specialist of vise versa (afhankelijk van degene die de palliatieve vase gemarkeerd heeft) om de markering te bespreken en tevens af te stemmen wie de hoofdbehandelaar en zorgcoördinator wordt.
  • Na de markering wordt er met de patiënt en naaste een Levensfasegesprek gevoerd, waarin de vier levensdomeinen domeinen (somatisch, psychisch/zingeving, functioneel/zorg, social/maatschappelijk) central staat. Daarnaast  wordt  eventuele ooverbelasting van de mantelzorger gescreend met behulp van de EDIZ-vragnlijst (Ervaren Druk door Informele Zorg). Aanwezigheid en angst en depressive wordt gescreend mbv de HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Tevens wordt aandacht bested aan het opstellen van een wilsverklaring  en het samenstellen van een een top 3 van de belangrijkste wensen en behoeften die de patient heeft voor de voorliggende tijd.
  • De bevindingen van het Levensfasegesprek worden besproken in het MDO palliatieve zorg.
  • Het MDO formuleert een palliatief advies dat schriftelijk wordt teruggekoppeld.
  • Na het MDO wordt er, indien nodig, een medicatie review uitgevoerd door de apotheek van de patiënt (die op de hoogte is van de inclusie), in overleg met de hoofdbehandelaar.
  • De hoofdbehandelaar stelt een individueel, transmuraal zorgplan op, dat samen met de patiënt wordt besproken
  • De  huisartsenpost wordt middels de zogenaamde overdracht huisartsenpost geïnformeerd over de inclusie en de wensen van de patiënt.
  • De patiënt wordt vervolgens gemonitord en de verleende zorg wordt geëvalueerd.
  • Gedurende de gehele duur van inclusie in het zorgpad wordt voor de verschillende onderdelen gebruik gemaakt van een digitaal, transmuraal ketencommunicatiesysteem, genaamd eGPO.
  • In het geval er een situatie ontstaat waarin de hoofdbehandelaar behoefte heeft aan een advies kan het Transmuraal Palliatief Adviesteam geconsulteerd worden.
  • Wanneer een patiënt komt te overlijden wordt de procedure overlijden gevolgd. De huisarts en naasten wordt gevraagd ter evaluatie een vragenlijst in te vullen.

Achtergronden

Lees meer over Gewenste zorg in de laatste levensfase

‘Gewenste zorg in de laatste levensfase’ is mede mogelijk gemaakt door zorgverzekeraars CZ en VGZ namens alle zorgverzekeraars. De projectondersteuning is gefinancierd door VEZN”.