Met dit project bieden we de gewenste zorg in de laatste levensfase aan palliatieve patiënten in de Westelijke Mijnstreek.

Het project bestaat uit de volgende activiteiten:

• Het Zorgpad kent een vroegere markering van de palliatieve fase (<1 jaar levensverwachting) door het toepassen van de surprise question: Zou u verbaasd zijn als deze patiënt binnen een jaar zou overlijden? en de additionele gevalideerde indicatoren RADPAC en SPICT. Met de vroegtijdige identificatie vindt er een afstemming plaats tussen huisarts en specialist om af te spreken wie de hoofdbehandelaar en zorgcoördinator wordt.
• Na de markering wordt bij iedere patiënt een palliatief assessment afgenomen, een semigestructureerd interview met behulp van een vragenlijst (gebaseerd op gevalideerde meetinstrumenten: LAST, HADS, CAM, EDIZ) die alle domeinen van palliatieve zorg aan bod laat komen: fysiek, sociaal, praktisch, spiritueel, last voor naasten en de drie belangrijkste wensen en behoeften.
• De bevindingen van het palliatief assessment worden besproken in het MDO palliatieve zorg.
• De  huisartsenpost wordt middels de zogenaamde overdracht huisartsenpost geïnformeerd over de inclusie en de wensen van de patiënt.
• Het MDO formuleert een palliatief advies dat schriftelijk wordt teruggekoppeld.
• Na het MDO wordt er een medicatie review uitgevoerd door de apotheek van de patiënt (die op de hoogte is van de inclusie), in overleg met de hoofdbehandelaar.
• De hoofdbehandelaar stelt een (proactief) zorgplan op, dat samen met de patiënt wordt besproken.
• De patiënt wordt vervolgens gemonitord en de verleende zorg wordt geëvalueerd.
• In het geval er een situatie ontstaat waarin de hoofdbehandelaar behoefte heeft aan een advies kan het palliatief adviesteam geconsulteerd worden.